Dylematy w leczeniu kardiologicznym

width=300

Dylematy w leczeniu kardiologicznym często pojawiają się w odniesieniu do polityki dotyczącej terapii ICD u osób z nieubłaganą progresją choroby lub w wieku bardzo zaawansowanym. Chociaż decyzje dotyczące leczenia nie powinny opierać się przede wszystkim na wieku chronologicznym, korzyści wynikające z zainicjowania takiego leczenia u starszych pacjentów są niejasne, zakładana korzyść potencjalnie osłabiona przez względny wzrost częstości występowania czynników śmierci, w tym raka i demencji. Dowody wskazują, że około 50% pacjentów otrzymujących ICD po 65 roku życia może umrzeć lub  znaleźć się w hospicjum w ciągu 5 lat po wszczepieniu defibryltora. Podobnie korzyści po przyjęciu często de facto pozycji domyślnej – niewykorzystane generatory ICD u starszych pacjentów doświadczających śmierci z powodu wielu innych chorób są trudne do ustalenia. Niektóre z tych osób, kierując się wskazówkami klinicystów, mogą zdecydować się na pewną nawigację swojej śmiertelności, akceptując możliwość nagłej śmierci jako alternatywy dla przewlekłego i uciążliwego zgonu spowodowanego postępującą niewydolnością serca lub inną śmiertelną chorobą. Możliwe do uniknięcia szkody związane z działaniem urządzenia pod koniec życia zostały dobrze opisane.
[patrz też: ubytek słuchu, szpital bródnowski rejestracja, granat indeks glikemiczny ]

Wszczepianie defibrylatora u starszych pacjentów

width=263W ostatnich latach postępy w leczeniu kardiologicznym zmieniły perspektywy dla wielu osób z niewydolnością serca, zwłaszcza gdy towarzyszy im zmniejszona frakcja wyrzutowa lewej komory. Opracowanie szeregu opartych na dowodach terapii zapewniło dotkniętym pacjentom możliwość dłuższego, wygodniejszego życia. Niezależnie od takiego postępu i rodzącego się potencjału medycyny regeneracyjnej, skończoność ludzkiego życia jest nieunikniona, często objawia się w fazie końcowej charakteryzującej się kompresją choroby i umieralności w rozwijającej się populacji w podeszłym wieku. Progresywny charakter niewydolności serca i wrażliwość egzystencjalna tej często wątłej klinicznej kohorty, coraz częściej napotykanej w kontinuum praktyki medycznej, stawiają internistów i kardiologów na ponowną kalibrację percepcji optymalnego zarządzania.

Istnieją jednoznaczne dowody na korzyści stosowania wszczepialnego defibrylatora kardiowertera (ICD) w pierwotnej lub wtórnej profilaktyce nagłej śmierci sercowej u odpowiednio dobranych pacjentów z niewydolnością serca, szczególnie z chorobą wieńcową. Uznając, że śmiertelność pozostaje nierozerwalnie związana z ludzką kondycją, wydaje się czasami odrzucona w tej ewolucji od homo sapiens do homo technologicus. Rozpoznanie punktów przejścia w trajektorii choroby niewydolności serca, gdy ustalone terapie powodują więcej złego samopoczucia niż dobrostan, ma kluczowe znaczenie w sztuce medycyny i wymaga udziału zarówno internisty, jak i subspecjalisty.
[patrz też: olx pl opole, kaspazy, desmoxan skutki uboczne ]

Epidemiologia Sepsy w Stanach Zjednoczonych w latach 1979-2000 czesc 4

W młodym wieku u kobiet wystąpiła sepsa niż u mężczyzn – średni wiek kobiet wynosił 62,1 lat, w porównaniu z 56,9 lat wśród mężczyzn (różnica, 5,2 roku [przedział ufności 95 procent, 4,1 do 6,0 lat]). Podobny wzorzec dotyczył częstości występowania u mężczyzn i kobiet, chociaż częstość występowania wśród kobiet wzrastała szybciej w okresie badania (roczny wzrost o 8,7 procent vs 8,0 procent). Chociaż mężczyźni stanowili średnio 48,1 procent przypadków sepsy w ciągu roku, korekta dotycząca płci w populacji Stanów Zjednoczonych ujawnia, że każdego roku mężczyźni częściej chorowali na sepsę niż kobiety (średnie roczne ryzyko względne, 1,28 [95 procent przedział ufności, 1,24 do 1,32]) (rysunek 1). Rysunek 2. Rycina 2. Read more „Epidemiologia Sepsy w Stanach Zjednoczonych w latach 1979-2000 czesc 4”

Epidemiologia Sepsy w Stanach Zjednoczonych w latach 1979-2000 cd

Sepsę zdefiniowano przez obecność któregokolwiek z następujących kodów ICD-9-CM: 038 (posocznica), 020,0 (posocznica), 790,7 (bakteriemia), 117,9 (rozsiana infekcja grzybicza), 112,5 (rozsiana infekcja candidą) i 112,81 ( rozsianego zapalenia wsierdzia grzybiczego). Niewydolność narządową zdefiniowano przez kombinację kodów ICD-9-CM i CPT, jak przedstawiono w Dodatku. Uprawomocnienie
System kodowania ICD-9-CM do identyfikacji pacjentów z sepsą został zwalidowany za pomocą analizy zagnieżdżonych przypadków. Pacjentami z posocznicą byli pacjenci przyjęci do dużego szpitala uniwersyteckiego w okresie sześciu miesięcy z kodem 038 w dokumentacji wypisu. Kontrolami byli pacjenci przyjęci bezpośrednio przed lub po każdym zidentyfikowanym pacjencie z posocznicą, których uwzględniono, jeśli w zapisach wypisu nie było kodu 038. Read more „Epidemiologia Sepsy w Stanach Zjednoczonych w latach 1979-2000 cd”

Zdarzenia niepożądanych leków w opiece ambulatoryjnej

Zdarzenia niepożądane związane z zażywaniem narkotyków, zdefiniowane jako urazy spowodowane zażywaniem narkotyków, występują często wśród pacjentów hospitalizowanych.1-4 W jednym badaniu 6,5 procent hospitalizowanych pacjentów miało zdarzenie niepożądane i 28 procent zdarzeń można było zapobiec.5 Niekorzystne zdarzenia niepożądane często doprowadzić do przyjęcia do szpitala. Metaanaliza6 oszacowała, że w 1994 r. Ponad milion Amerykanów było hospitalizowanych z powodu niepożądanych zdarzeń związanych z narkotykami, co stanowiło 4,7% wszystkich przyjęć. Chociaż większość przepisywania leku występuje w warunkach ambulatoryjnych, o wiele mniej wiadomo o ambulatoryjnych działaniach niepożądanych leków niż o przypadkach hospitalizacji. Roczne szacunki dotyczące odsetka pacjentów ambulatoryjnych, u których wystąpiło niepożądane działanie leku, wynoszą od 5 do 35 procent.7,8 W ostatnim badaniu retrospektywnym 17 procent pacjentów ambulatoryjnych zgłosiło problem związany z przepisanym lekiem 9, a w innym z ostatnich badań Medicare rejestruje się w społeczności, odsetek zdarzeń niepożądanych leku wynosił 5% rocznie.10 Jednak dostępnych jest niewiele danych prospektywnych dotyczących częstości występowania niepożądanych zdarzeń związanych z lekami w warunkach ambulatoryjnych. Read more „Zdarzenia niepożądanych leków w opiece ambulatoryjnej”

Epidemiologia Sepsy w Stanach Zjednoczonych w latach 1979-2000 ad 8

Nasz etap walidacji wykazał, że kod 038 zawiera dodatnią wartość predykcyjną wynoszącą 88,9% do identyfikacji prawdziwych przypadków sepsy.44 Dane z badań klinicznych z wynikiem dodatnim nadawały czułość 87,7 procent na kod 038.45 Jeśli ostrożny szacunek wynosi 2 procent jest stosowany do rozpowszechnienia sepsy w szpitalach w Stanach Zjednoczonych, 2,18 specyficzność i ujemna wartość predykcyjna kodu 038 może być obliczona jako 98,8 procent i 98,6 procent, odpowiednio. Dlatego nasz schemat kodowania dla posocznicy jest dokładny, ale może, jeśli w ogóle, lekceważyć prawdziwą częstość występowania klinicznej sepsy. Dokładne krajowe szacunki dotyczące epidemiologii sepsy są ważne dla alokacji zasobów opieki zdrowotnej, oceny opieki zdrowotnej i budżetów badawczych. Dane czasowe mogą nam umożliwić wykrywanie ważnych trendów i śledzenie skuteczności opieki. Dane te dostarczają kluczowych informacji o coraz powszechniejszym stanie zdrowia i mają dwie ważne implikacje. Read more „Epidemiologia Sepsy w Stanach Zjednoczonych w latach 1979-2000 ad 8”

Epidemiologia Sepsy w Stanach Zjednoczonych w latach 1979-2000 ad 7

Pomimo przewagi kobiet w populacji Stanów Zjednoczonych i faktu, że największy wzrost zachorowalności wystąpił wśród kobiet, mężczyźni są stale bardziej narażeni na sepsę i częściej są włączani w badania kliniczne.14,34,35 Widoczne rasowe dysproporcje są jeszcze bardziej uderzające, zbliżając się do podwojenia ryzyka sepsy wśród innych. Najbardziej widoczne jest ryzyko wśród czarnych mężczyzn, grupa, w której sepsa występuje w najmłodszym wieku i powoduje najwięcej zgonów. Rasowe dysproporcje w opiece medycznej i umieralności zostały już wcześniej zidentyfikowane dzięki wykorzystaniu administracyjnych baz danych36, w tym rozbieżności w śmiertelności związanej z infekcją.37 Potencjalne mechanizmy heterogennej podatności na sepsę obejmują różnice genetyczne, które badano zgodnie z płcią 38, ale nie zgodnie wyścig, 39-41 i inne czynniki społeczne i kliniczne. Przyczyny i patofizjologiczne cechy takich różnic w częstości występowania sepsy wymagają dalszych badań. Wcześniejsze doniesienia sugerowały, że częstość występowania sepsy wzrasta [19], a sepsa jest obecnie jedną z dziesięciu głównych przyczyn zgonów w Stanach Zjednoczonych.5. Read more „Epidemiologia Sepsy w Stanach Zjednoczonych w latach 1979-2000 ad 7”

Epidemiologia Sepsy w Stanach Zjednoczonych w latach 1979-2000 ad 6

Wartość predykcyjna wyniku ujemnego wynosiła 80,0% (przedział ufności 95%, od 67,8 do 93,2). Gdy posocznica została zdefiniowana jako podejrzewana infekcja połączona z kryteriami odpowiedzi na zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i ostrą niewydolnością narządową (przyjęta definicja kliniczna), dodatnia wartość predykcyjna kodu 038 wzrosła do 97,7% (przedział ufności 95%, 93,9 do 100,0), a wartość predykcyjna ujemna pozostała na poziomie 80,0 procent. Ustaloną kombinację kodów ICD-9-CM, która wskazuje na infekcję i ostrą dysfunkcję narządu, zastosowano do zestawu danych NHDS.2 Zastosowanie tej kombinacji kodów do bazy danych NHDS spowodowało oszacowanie, które wynosiło 10 procent 751 000 przypadków ciężkiej sepsy w siedmiu stanach, które opisali Angus i wsp.2 w 1995 r. W związku z tym dane dotyczące NHDS identyfikują pacjentów z posocznicą z dokładnością podobną do opublikowanych standardów.
Dyskusja
Dane te pokazują, że istnieją znaczne różnice między rasami oraz między mężczyznami i kobietami pod względem występowania sepsy. Read more „Epidemiologia Sepsy w Stanach Zjednoczonych w latach 1979-2000 ad 6”

Epidemiologia Sepsy w Stanach Zjednoczonych w latach 1979-2000 ad 5

Równocześnie częstość wypisu do innych placówek opieki zdrowotnej (tj. Ośrodków rehabilitacyjnych lub innych placówek opieki długoterminowej) wzrosła z 16,8% do 31,8% wszystkich osób, które przeżyły hospitalizację z sepsą (p <0,001). Z czasem znacznie więcej pacjentów miało hospitalizacje trwające krócej niż 7 dni, a znacznie mniej pacjentów przebywało w szpitalu przez ponad 30 dni (p <0,001 dla obu trendów). Niedobór narządów i śmiertelność
Rycina 4. Rycina 4. Read more „Epidemiologia Sepsy w Stanach Zjednoczonych w latach 1979-2000 ad 5”

Zdarzenia niepożądanych leków w opiece ambulatoryjnej ad 6

Obecne badanie obejmuje pacjentów, którzy poszukiwali opieki i otrzymali leki, a ci pacjenci byli znacznie młodsi (średni wiek, 52 lata, w porównaniu z 75 w badaniu Gurwitz i wsp.). Leki przepisane w tej młodszej populacji również różniły się, a selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny odgrywały większą rolę. Mimo że badanie Gurwitz et al. wśród nich byli starsi pacjenci, u których można by oczekiwać większego ryzyka wystąpienia zdarzeń niepożądanych, ponieważ tacy pacjenci przyjmowali więcej leków i obejmowali rok obserwacji, a nie trzy miesiące, wskaźnik zdarzeń w obecnym badaniu był pięciokrotnie wyższy niż wskaźnik badanie Gurwitz i wsp. sugeruje, że podejścia oparte na wykresach powodują znaczne niedoszacowanie rzeczywistej stopy. Read more „Zdarzenia niepożądanych leków w opiece ambulatoryjnej ad 6”