Przejściowy atak niedokrwienny – proponowana nowa definicja

Z zadowoleniem przyjmujemy inicjatywę, aby przedefiniować przejściowy atak niedokrwienny (TIA), przeprowadzony przez Grupę Roboczą TIA i opisany przez Albersa i in. (21 listopada) .1 Proponowana definicja jest jednak niepraktyczna. Potrzebne są jasne definicje choroby, aby kierować leczeniem i umożliwić badaczom prowadzenie badań z wykorzystaniem podobnych grup pacjentów. Proponowana przez autorów definicja, wymagająca obrazowania mózgu, zastępuje arbitralną definicję czasową z równie arbitralną definicją opartą na zasobach. Jeśli ta definicja zostanie zastosowana, rozróżnienie między udarem a TIA będzie zależne od dostępnych zasobów obrazowania. Diagnoza będzie zależeć od tego, czy wykonywana jest tomografia komputerowa (CT) lub rezonans magnetyczny (MRI), a ocena, czy zawał wykryty w obrazowaniu jest istotny, zależy od doświadczenia klinicznego.
Obecna kliniczna definicja udaru mózgu Światowej Organizacji Zdrowia umożliwia porównanie częstości występowania udarów w różnych populacjach.2 Przyjęcie proponowanej definicji może podważyć te porównania, szczególnie w obszarach, w których pacjenci z przejściowymi objawami prawdopodobnie nie zostaną poddani skanowaniu.
Sugerujemy, że definicja TIA pozostaje kliniczna, ale czas od początku do pełnego ustąpienia objawów i znaków należy zmienić z 24 godzin na godzinę. To powinno przezwyciężyć problem niewłaściwego oznaczania strukturalnych uszkodzeń mózgu jako TIA i pozwoli uniknąć koszmaru epidemiologa.
Martin M. Brown, MD, FRCP
University College London, Londyn WC1N 3BG, Wielka Brytania
Anthony Rudd, FRCP
Facet i St. Thomas National Health Service Trust, Londyn SE1 7EH, Wielka Brytania
Rory McGovern, MRCPI
King s College, London SE1 3QD, Wielka Brytania
[email protected] org.uk
2 Referencje1. Albers GW, Caplan LR, Easton JD, i in. Przejściowy atak niedokrwienny – propozycja nowej definicji. N Engl J Med 2002; 347: 1713-1716
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Udar mózgu – 1989: zalecenia dotyczące zapobiegania udarowi, diagnozy i terapii: sprawozdanie grupy zadaniowej WHO na temat udaru mózgu i innych zaburzeń naczyniowo-mózgowych. Skok 1989, 20: 1407-1431
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Albers i in. zaproponować nową definicję TIA opartą na obecności lub nieobecności biologicznego punktu końcowego: ostry zawał mózgu. Używamy tej definicji przez jakiś czas, najpierw w badaniu diagnostycznym 1, a następnie w próbie leczenia, 2 ponieważ przyczyna TIA i udarów jest taka sama, a strategie zapobiegania dodatkowym atakom mózgu są konsekwentnie identyczne.
Są jednak pewne problemy z tą nową definicją. Po pierwsze, na większości obszarów wiejskich pacjenci z objawami wskazującymi na ostre niedokrwienie mózgu nie są poddawani rozległej ocenie diagnostycznej (tj. MRI dyfuzji); tylko skanowanie CT jest wykonywane w większości przypadków. To sprawia, że bardzo trudno jest odróżnić TIA od udaru, ponieważ CT jest znacznie mniej wrażliwy niż MRI w rozpoznawaniu ostrego zawału mózgu. Po drugie, nowa definicja nadal przekazuje błędne przesłanie, że TIA bez objawów zawału mózgu jest raczej lepsza niż udar mózgu Szybki powrót do zdrowia nie zawsze jest korzystnym znakiem prognostycznym; jeśli niestabilna blaszka miażdżycowa jest odpowiedzialna za objawy, na przykład może zapoczątkować inne wydarzenie mózgowe.
Z tych powodów ostatnio zdecydowaliśmy się zastąpić termin TIA słowem przemijający udar w naszej codziennej pracy. Ta definicja przekazuje jasny przekaz: wystąpienie objawów ostrego niedokrwienia mózgu jest nagłym przypadkiem medycznym, który sugeruje potrzebę szybkiego działania w celu zidentyfikowania przyczyny i zapewnienia odpowiedniego leczenia.
Enzo Ballotta, MD
Antonio Toniato, MD
Claudio Baracchini, MD
Universit. degli Studi di Padova, 35128 Padwa, Włochy
enzo. [email protected] it
2 Referencje1. Baracchini C, Manara R, Ermani M, Meneghetti G. Poszukiwanie wczesnych czynników prognostycznych ewolucji udaru: czy TCD może być przewodnim światłem. Skok 2000; 31: 2942-2947
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Ballotta E, Da Giau G, Baracchini C, Abbruzzese E, Saladini M, Meneghetti G. Wczesna i opóźniona endarterektomia tętnicy szyjnej po niedotyczącym udarze niedokrwiennym: prospektywne badanie z randomizacją. Surgery 2002; 131: 287-293
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Proponowane nowe definicje TIA i udaru stanowią kilka wyzwań dla klinicystów i badaczy. Nowa definicja TIA może wykluczyć wielu pacjentów z leczenia trombolitycznego. Obecne wytyczne dotyczące stosowania leczenia trombolitycznego wykluczają pacjentów po niedawnym udarze, ale pozwalają na trombolitę po niedawnym TIA.1 Zgodnie z nową definicją TIA, pacjenci z ostrym udarem i wcześniejszymi przejściowymi objawami naczyniowo-mózgowymi, z objawami MRI podostrego zawału, byliby wykluczone z leczenia trombolitycznego z powodu wcześniejszego udaru . Ponadto, dowody na przewlekły zawał w obrazowaniu mózgu u pacjenta, u którego wystąpiły wcześniejsze objawy przemijające, mogą być niezwiązane z obecnymi objawami; zgodnie z proponowaną definicją diagnoza byłaby niejasna. Ponadto nie jest jasne, w jaki sposób nowe definicje TIA i udaru zmieniłyby obecne leczenie, czy też powinny.
Jako kompromis proponujemy, aby nowe definicje służyły jako narzędzie badawcze, podczas gdy społeczność medyczna nadal używa starych definicji. Badania mogą wykazać, że pacjenci z przemijającym niedokrwieniem mózgu, z lub bez objawów radiologicznych zawału mózgu, mają znacząco różne wyniki lub reakcje na leczenie. Jeśli tak, powszechne przyjęcie nowej nozologii może być w porządku, pomimo problemów, które opisujemy.
Richard A. Bernstein, MD, Ph.D.
Mark J. Alberts, MD
Northwestern University, Chicago, IL 60611
[email protected] edu
Odniesienie1. Poradnik praktyczny: terapia trombolityczna w przypadku ostrego udaru niedokrwiennego – podsumowanie podsumowujące: raport podkomisji ds. Norm jakości American Academy of Neurology. Neurology 1996; 47: 835-839
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Brown i koledzy opowiadają się za ponownym zdefiniowaniem udaru, zastępując obecne arbitralne i sztuczne kryterium czasowe w ciągu 24 godzin nieco mniej arbitralnym, ale nie mniej sztucznym kryterium godziny. Niestety każda definicja oparta na samym czasie jest z natury nielogiczna 60-minutowy punkt odcięcia wciąż jest niedokładnym predyktorem stanu tkanki podskórnej i błędnie klasyfikuje zarówno około 35% pacjentów z objawami niedokrwiennymi trwającymi krócej niż 60 minut, którzy mają dowody MRI na uszkodzenie i około 50% pacjentów z niedokrwieniem trwającym przez 61 do 360 minut, którzy nie mają dowodów na uszkodzenie MRI.
Celem dia
[przypisy: zakrzepica kafeteria, skierowania do sanatorium lista oczekujących, szpital bródnowski rejestracja ]
[hasła pokrewne: psychoza amfetaminowa, zakrzepica kafeteria, kompas będzin ]