Sepsis – Teoria i terapie

Hotchkiss i Karl (wydanie z 9 stycznia) słusznie podkreślają złożony charakter interakcji między krążącymi czynnikami prozapalnymi i przeciwzapalnymi oraz podkreślają wagę pojawiającej się depresji immunologicznej. Jednak w swojej ocenie potencjalnych terapii nie wspominają o roli pozaustrojowych technik oczyszczania krwi, które, jak wykazano, zmniejszają śmiertelność i łagodzą wstrząs w eksperymentalnych modelach sepsy. W przeciwieństwie do eksperymentalnych terapii przeciwciałem, hemofiltracja była już skutecznie stosowana w leczeniu sepsy u ludzi z jednoczesnym wstrząsem, niewydolnością wielonarządową lub u obu tych osób i bez tych stanów.2.3 Ponadto, inne randomizowane, kontrolowane badania oczyszczania krwi u krytycznie chorych pacjenci z posocznicą lub dysfunkcją wielonarządową potwierdzili, że prowadzi to do poprawy wyników hemodynamicznych i klinicznych4 i przywrócenia reaktywności monocytów.6. Terapie wykorzystujące przepuszczalne membrany i techniki hemolitycznej wymiany hemoglobiny o dużej objętości również dają nadzieję na możliwość zastosowania w pacjenci z sepsą, nawet przy braku niewydolności nerek. Uznaje się także wykorzystanie sorbentów w celu poprawy usuwania endotoksyn i cytokin.3. Podsumowując, takie obserwacje potwierdzają pogląd, że istnieje rola technik oczyszczania krwi w leczeniu sepsy.
Claudio Ronco, MD
Szpital St. Bortolo, 36100 Vicenza, Włochy
Rinaldo Bellomo, MD
Austin and Repatriation Medical Center, Heidelberg, VIC 3084, Australia
Gehrard Lonneman, MD
Klinika Nefrologii i Dializy, Langenhagen, Langenhagen, Niemcy
6 Referencje1. Hotchkiss RS, Karl IE. Patofizjologia i leczenie sepsy. N Engl J Med 2003; 348: 138-150
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Phu NH, Hien TT, Mai NTH, i in. Hemofiltracja i dializa otrzewnowa w ostrej niewydolności nerek związanej z infekcjami w Wietnamie. N Engl J Med 2002; 347: 895-902
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Busund R, Koukline V, Utrobin U, Nedashkovsky E. Plazmafereza w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym: prospektywna, randomizowana, kontrolowana próba. Intensive Care Med 2002; 28: 1434-1439
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Cole L, Bellomo R, Journois D, Davenport P, Baldwin I, Tipping P. Wysokonakładowa hemofiltracja w ludzkim wstrząsie septycznym. Intensive Care Med 2001; 27: 978-986
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Ronco C, Bellomo R, Homel P, i in. Wpływ różnych dawek w ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej na wyniki ostrej niewydolności nerek: prospektywne badanie z randomizacją. Lancet 2000; 356: 26-30
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Ronco C, Brendolan A, Lonnemann G, i in. Pilotażowe badanie sprzężonej filtracji osocza z adsorpcją w szoku septycznym. Crit Care Med 2002; 30: 1250-1255
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Hotchkiss i Karl twierdzą, że mechanizm ochronny insuliny w sepsie jest nieznany. Jednakże najnowsza literatura dostarcza wielu dowodów na to, że insulina jest bardzo silnym środkiem przeciwzapalnym W badaniu na zwierzętach Jeschke i wsp. wykazali, że stosowanie insuliny powodowało znaczące zależne od dawki obniżenie poziomów w surowicy zapalnych cytokin, interleukiny-1., interleukiny-6, czynnika hamującego makrofagi i czynnika martwicy nowotworów (TNF). oraz wzrost poziomu przeciwzapalnych cytokin interleukiny-2 i interleukiny-4. Zaobserwowano, że insulina powoduje zahamowanie wewnątrzjądrowego czynnika jądrowego , międzykomórkowej cząsteczki adhezyjnej i białka chemotaktycznego monocytów, zarówno in vitro, jak i in vivo. [23]. Insulina ma również zdolność indukowania uwalniania tlenku azotu.
Pradeep K. Agarwal, MD
West Jefferson Medical Center, Marrero, LA 70072
pradeep. [email protected] net
Rekha Kumari, MD
Louisiana State University Medical School, Nowy Orlean, LA 70112
4 Referencje1. Jeschke MG, Einspanier R, Klein D, Jauch KW. Insulina łagodzi ogólnoustrojową reakcję zapalną na uraz termiczny. Mol Med 2002; 8: 443-450
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Aljada A, Ghanim H, Saadeh R, Dandona P. Insulina hamuje ekspresję NFkappaB i MCP-1 w ludzkich komórkach śródbłonka aorty. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 450-453
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Dandona P, Aljada A, Mohanty P, i in. Insulina hamuje czynnik wewnątrzjądrowy kappaB i stymuluje IkappaB w komórkach jednojądrzastych u osób otyłych: dowód na działanie przeciwzapalne. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 3257-3265
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Zeng G, Quon MJ. Stymulacja insuliny tlenkiem azotu jest hamowana przez wortmaninę: bezpośredni pomiar w naczyniowych komórkach śródbłonka. J Clin Invest 1996; 98: 894-898
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Ryc. 1. Ryc. 1. Proponowany model wpływu na patogenezę sepsy zdolności do wytwarzania cytokin zapalnych. TNF oznacza czynnik martwicy nowotworu, receptor 4 TLOL typu Toll-like, neutrofil polimorfojądrowy PMN, zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej SIRS i zespół kompensacyjnej odpowiedzi przeciwzapalnej CARS.
W swoim modelu sepsy Hotchkiss i Karl proponują, by istniał początkowy status hiperimmunizacyjny , w którym strategie przeciwzapalne mogą ratować życie, oraz stan hipoimmunologiczny , który ostatecznie rozwija się w innych, które można leczyć za pomocą strategii prozapalnych. Ten stan hiperimmunizacyjny lub hipoimmunologiczny określa się w momencie rozpoznania, gdy pacjent jest ciężko chory. Proponujemy alternatywny model, obejmujący pierwsze spotkanie między drobnoustrojami a żywicielem (ryc. 1): mikroorganizmy wywołują dużą ilość prozapalnych cytokin, co prowadzi do skutecznego zabijania i odzyskiwania mikroorganizmów lub prowadzą do niskiej początkowej odpowiedzi cytokin z nieskuteczną obroną gospodarza . W tym drugim przypadku ładunek drobnoustrojów znacznie się rozszerza, co prowadzi do masowej produkcji cytokin i wstrząsu septycznego. Po szoku septycznym może dojść do paraliżu odpornościowego i złego wyniku.
Model ten wyjaśnia niski poziom naturalnej produkcji TNF u pacjentów, którzy wyleczyli się z posocznicy meningokokowej1 oraz wysoki stosunek interleukiny-10 do TNF u pacjentów z infekcjami śmiertelnymi.2 Nasz model wyjaśnia również wysokie stężenia krążących cytokin w wstrząsie septycznym, które wynikają z dużych obciążeń bakteryjnych, a nie z niedostatecznej odpowiedzi hiperimmunizacyjnej . 3
Mihai G Netea, MD
Jos W. Van der Meer, MD
Bart Jan Kullberg, MD
University Medical Center St. Radboud, 6500 HB Nijmegen, Holandia
m. [email protected] umcn.nl
3 Referencje1. Westendorp RGJ, Langermans JAM, de Bel CE, i in. Uwolnienie czynnika martwicy nowotworów: wrodzona cecha gospodarza, która może
[przypisy: artroskopia biodra nfz, sanatorium odchudzające dla dorosłych, silne leki przeciwbólowe na recepte lista ]
[patrz też: paula banot, antybiotyk amoksiklav, medycyna grabieniec ]